１－１ 基本理念
本院は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを
通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
この目的を達成するため、本院の院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、
医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能
力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本診療所にお
ける医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに本院 医療安全管理指針を定
める。
１－２ 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
(1) 医療事故
診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
(2) 職員
本院に勤務する医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、臨床検査技師、
事務職員等あらゆる職種を含む
(3) 医療安全推進者
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名によ
り、本院全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以
下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない
診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」と
は限らない
２ 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
(1) 報告にもとづく情報収集
医療事故および事故になりかけた事例を検討し、本院の医療の質の改善と、事故
の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、
すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
① 職員からの報告等
職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書
面により、速やかに報告するものとする｡
(ｱ) 医療事故
⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発
生後直ちに院長へ報告する。
(ｲ) 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与え
たと考えられる事例
⇒速やかに院長へ報告する。
(ｳ) その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、院長へ報告する。
② 報告された情報の取扱い
院長、その他の管理的地位にある者は、報告を行った職員に対して、これを理由と
して不利益な取扱いを行ってはならない。
(2) 報告内容に基づく改善策の検討
院長は、前項にもとづいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資するよう、
以下の目的に活用するものとする。
① すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対
策、あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること
② 上記①で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の
質の改善に効果を上げているかを評価すること
３ 安全管理のための指針・マニュアルの作成
院長は本指針の運用後、多くの職員の積極的な参加を得て、以下に示す具体的なマニュ
アル等を作成し、必要に応じ見直しを図るように努める。
マニュアル等は、作成、改変のつど、全ての職員に周知する。
(1) 院内感染対策指針
(2) 医薬品安全使用マニュアル
(3) 医療機器安全管理マニュアル
(4) その他
４ 医療安全管理のための研修
(1) 医療安全管理のための対策会議の実施
院長は、毎月１回事故対策委員会を開催し、全職員を対象とした医療安全管理のため
の対策会議を実施する。
会議を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し保管する。
(2) 会議の趣旨
会議は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての
職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本診療
所全体の医療安全を向上させることを目的とする。
(3) 会議の方法
会議は、院長等の講義、診療所内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講
習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によって行う。
(4) 会議内容の全職員への報告
会議にて決定した内容は、事例参照にて全職員報告し、周知させる。
５ 事故発生時の対応
(1) 救命措置の最優先
① 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、
まず、院長またはそれに代わる医師に報告するとともに、可能な限り、本診療所の総力
を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
② 緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認し
ておく。
(2) 本診療所としての対応方針の決定
報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて関係者の意見を聴くこ
とができる。
(3) 患者・家族・遺族への説明
院長は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故
の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意
をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。ま
た、この説明の事実・内容等を診療記録等に記入する。
６ その他
６－１ 本指針の周知
本指針の内容については、院長、事故対策委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
６－２ 本指針の見直し、改正
院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
６－３ 本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族
等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
６－４ 患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、
担当者は必要に応じ院長等へ内容を報告する。
【附則】
１ 本指針は平成 19 年 4 月 1 日より実施する。
